STATUS PASIEN PSIKIATRIK

I.               IDENTITAS PASIEN

Nama                                             : Tn. B

Jenis Kelamin                                : Laki-laki

Umur                                             : 34 Tahun

Alamat                                           : Gampong Lada, Pidie

Status Pernikahan                          : Belum menikah

Pekerjaan Sebelumnya                  : Swasta

Pendidikan Terakhir                      : SD

Agama                                           : Islam

Suku                                              : Aceh

Tanggal Masuk                              : 03 Mei 2013

Tanggal Pemeriksaan                     : 11 Mei 2013

A. Keluhan Utama

Mengamuk

B. Keluhan Tambahan

Memukul orang tua, putus obat

C. Riwayat Penyakit Sekarang

      Autoanamnesis

            Pasien diantar oleh keluarga dengan keluhan mengamuk dan memukul/berkelahi dengan adiknya 1 minggu SMRS.  Pasien mengamuk karena  merasa tersaingi dengan adiknya untuk memperebutkan seorang perempuan bernama khadijah dan pada saat itu pasien mengaku kalah dalm berkelahi.

            Menurut pasien ia juga pernah mendengar adanya suara bisikan seorang perempuan di telinganya yang menyuruhnya untuk makan, suara tersebut menurut pasien biasanya terdengar pukul 00.00 wib dan 03.00 wib.  Pasien juga merasa seperti di guna-guna oleh musuh dalam selimut. Pasien juga mengatakan bahwa ia pernah di ajari ilmu oleh gurunya yang bernama Muhammad Dewi saat mengaji di pesantren di daerah Idi, Ilmu tersebut berupa 7 ayat Alquran beserta doa. Menurut pasien setelah membaca ayat dan doa tersebut ia merasakan  kepalanya terasa dingin dan merasa bisa terbang ke langit.

            Pasien juga menceritakan bahwa kepalanya pernah dibelah mengggunakan pisau silet oleh gurunya yang bernama Muhammad dewi, saat dibelah kepalanya pasien mengaku kesakitan yang kemudian diambil isi pikirannya untuk diterbangkan ke langit agar pasien menjadi pandai dan tidak bodoh lagi.

            Pasien juga memiliki sebuah kalung yang dipakai sampai sekarang merupakan hasil pemberian dari gurunya (M. Dewi)  yang diberikan dengan cara di transfer/berpindah dari tangan gurunya ke tangan pasien. Menurut pasien jika memakai kalung tersebut ia tidak akan merasa lapar dan orang lain akan merasa takut ataupun segan kepadanya.

          Pasien juga pernah menghisap ganja sebanyak 2 lenting per-hari sejak umur 17 tahun yang ia dapatkan dari hasil kebun yang ia tanam di daerah takengon, dan menghisap ganja bersama teman-temannya. Menurut pasien tujuan menghisap ganja dalah untuk meningkatkan konsentrasi sehingga bisa membuatnya banyak  berbicara,  OS juga mengetahui efek yang ditimbulkan akibat menghisap ganja yaitu putus saraf dan haram hukumnya namun tetap dilakukannya karena merupakan perintah dari gurunya yang dia kenal saat megaji di pesantren idi.

          Pasien juga pernah minum alkohol sebanyak 2 botol dan mabuk-mabukan di sabang saat berkumpul bersama teman-temannya. Menurutnya efek yang ditimbulkan adalah mabuk  dan haram hukumnya namun tetap dilakukannya karena merupakan perintah dari gurunya.

           Pasien sudah pernah dirawat di RSJ Banda Aceh 7x  mulai  tahun 2008 sampai saat ini. Sebelum pasien mulai mengalami gangguan jiwa, sehari-harinya pasien bekerja sebagai kernet/kondektur bus selama ± 3 tahun dengan penghasilan 30 ribu per hari yang digunakan untuk biaya hidup dan sebagainya.

          Riwayat pasca rawatan, pasien sembuh dan dijemput pulang, sesampai di rumah pasien mulai tidak mau minum obat karena merasa lemas akibat minum obat dan jarang pulang ke rumah karena tidur di meunasah bersama teman-temannya. Riwayat pemasungan (-). Riwayat putus obat (+). Riwayat penggunaan ganja dan alkohol (+) sejak umur 17 tahun.

D. Riwayat Penyakit Sebelumnya

1.    Riwayat gangguan psikiatrik

            Pasien sudah dirawat di RSJ Aceh sebelumnya sebanyak 7 kali, yaitu pada tahun 2008 yang pertama dan yang ke-7 tahun 2013.

2.    Riwayat penyakit medis umum

Tidak ditemukan

3.    Riwayat penggunaan zat

Riwayat penggunaan rokok sejak usia ± 17 tahun 2 bungkus/hari sampai dengan sekarang tetapi sudah berkurang Riwayat penggunaan ganja 2 lenting per hari dan alkohol (2 botol) sudah bertahun-tahun yang lalu namun sekarang tidak lagi

E. Riwayat Penyakit Keluarga

            Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami gangguan jiwa.

F. Riwayat Pengobatan

            Menurut pasien ia selalu meminum obat yang diberikan. Riwayat obat yang pernah dikonsumsi yang didapat  dari RSJ Banda Aceh adalah Chlorpromazine, Trihexyl phenidyl dan Risperidone.

G. Riwayat Kehidupan Pribadi Pasien

1.    Riwayat kehidupan prenatal

Tidak didapatkan informasi tentang riwayat prenatal pasien.

2.    Riwayat masa bayi

            Pasien di rawat oleh ibu kandungnya dan memiliki riwayat pertumbuhan dan perkembangan yang sesuai

3.    Riwayat masa kanak

Pasien aktif seperti anak seusianya, diasuh oleh Ibu dan Ayah kandung.

4.    Riwayat masa remaja

            Pasien tidak melanjutkan sekolah SMP karena masalah biaya

5.        Riwayat  masa dewasa

            Pasien mulai mengalami gangguan jiwa. Gangguan jiwa yang dialami pasien menyebabkan pasien terganggu fungsi kehidupannya.

6.    Riwayat pendidikan

            Pasien tamatan SD. dan tidak melanjutkan lagi karena menurut pasien orangtuanya tidak mampu membiayai lagi.

7.    Riwayat keluarga

            Pasien merupakan anak ketiga dari 6 bersaudara. Tidak ada anggota keluarga lainnya yang memiliki gejala gangguan yang serupa dengan pasien.

 

                                                                        

Keterangan gambar:

                      :  laki-laki                    : meninggal     

                      :  perempuan

                      :  pasien

8.      Situasi kehidupan sekarang

Menurut informasi dari pasien, dia merasa sudah lebih baik dari sebelumnya. Dirumah pasien tinggal dengan keluarga, hubungan dengan keluargnya sudah membaik.

H. Pemeriksaan Status Mental (11 Mei 2013)

1.      Gambaran Umum

A.    Penampilan: laki-laki usia 34 tahun, tampak sesuai dengan usianya. Postur tubuh ideal, tidak tampak adanya kecacatan fisik, pakaian kurang rapi, kebersihan tubuh seperti rambut dan kuku cukup bersih.

B.     Pe3rilaku dan aktivitas psikomotor: sikap tubuh sedikit tenang, sesekali seperti memperhatikan orang-orang yang berada disekitarnya, cukup fleksibel, cara berjalan normal, tidak tampak adanya tanda-tanda kegelisahan.

C.     Sikap terhadap pemeriksa: bekerja sama dan bersahabat.

2.      Mood dan Afek

A.    Mood : eutimik

B.     Afek  : terbatas

C.     Kesesuaian : Sesuai / Apropriate

3.      Bicara : Spontan dan berespon normal terhadap petunjuk dari pemeriksa.

4.      Gangguan Persepsi:

Halusinasi auditorik (+) commenting, Ilusi (-)

5.      Pikiran:

a. Proses pikir :  Logis dan Koheren (+)

b preokupasi (-), waham bizzare (-), waham persekutorik (+), waham kebesaran (+), thought insertion (-), thought withdrawal (+), delution of control (+), delution of reference (-), delution of passivity (-) , thought echo (-), thought broadcasting (-)

6.      Sensorium dan Kognitif

a.       Kesiagaan dan tingkat kesadaran : Compos mentis, kesadaran jernih

b.      Orientasi: Orientasi waktu, tempat, orang : baik

c.       Daya Ingat : recent memory : kurang baik, daya ingat jangka pendek : baik, daya ingat jangka lama: baik.

d.      Konsentrasi dan perhatian : baik

e.       Kapasitas untuk membaca dan menulis : baik

f.       Kemampuan visuospasial : baik

g.      Pikiran Abstrak : kurang baik

h.      Sumber informasi dan kecerdasan : cukup baik.

7.      Pengendalian Impuls: pengendalian baik

8.      Pertimbangan dan tilikan :

a.       Pertimbangan : baik

b.      Tilikan : pasien menyadari bahwa dia sakit namun menyalahkan factor eksternal (T3).

9.      Reliabilitas : terganggu.  

I. Pemeriksaan diagnostik lebih lanjut

         a. Status Internus

1.      Status Present

o   Penampakan umum                 : Baik

o   Kesadaran                               : Compos mentis

o   Tekanan Darah                        : 110/80 mmHg

o   Frekwensi Nafas                     : 18 x/i

o   Frekwensi Nadi                       : 87 x/i

o   Temperatur                              : afebris

2.   Pemeriksaan Fisik

o   Kepala

Mata/Telinga/Hidung/Mulut   : Dalam Batas Normal

§ Leher                              : Dalam Batas Normal

§ Thorax                            : Dalam Batas Normal

§ Paru                                : Dalam Batas Normal

§ Jantung                          : Dalam Batas Normal

§ Abdomen                                              

                     Hepar, Splen , Renal      : Tidak Teraba

§ Extremitas

                     Superior-Inferior            : Edema (-), sianosis (-)

§ Genetalia                        : Tidak dilakukan pemeriksaan

J. Resume

Tn. B, laki-laki, 34 tahun diantar oleh keluarga ke RSJ Aceh. Pasien sering mengamuk dan berkelahi dengan adiknya. Pasien juga merasa seperti di guna-guna oleh musuh dalam selimut. Pasien juga merasa ada suara bisikan suara perempuan yang menyuruhnya untuk makan. Pasien juga merasa kepalanya pernah dibelah dan kemudian isi pikirannya diterbangkan ke langit Pasien juga mengaku mempunyai kalung pemberian gurunya yang berguna untuk menghilangkan rasa lapar dan membuat orang lain takut kepadanya.

 Berdasarkan pemeriksaan status mental diperoleh mood yang eutimikk dengan afek appropriate, gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik  gangguan proses pikir berupa gangguan, waham kejar dan waham kebesaran, serta waham pengendalian yaitu delution of control, tought withdrawal. Daya kognitif berupa daya ingat segera baik, konsentrasi dan perhatian baik, tilikan berupa pasien menyadari bahwa dirinya sakit namun menyalahkan faktor eksternal. Hasil pemeriksaan fisik dalam batas normal.

K. Diagnosa Banding

1.         F20.x0 Skizofrenia paranoid berkelanjutan

2.         F22 Gangguan waham menetap

L. Diagnosa Sementara

F20.x0 Skizofrenia paranoid berkelanjutan

M. Evaluasi Multiaksial

Axis I                :  F20.x0 Skizofrenia paranoid berkelanjutan

Axis II               : Tertunda

Axis III             : Tidak ada diagnosis

•         Axis IV             : Masalah berkaitan dengan primary support group

                             Z91.1 Ketidakpatuhan meminum obat

Axis V               :  GAF 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

N. Daftar Masalah

1.      Organobiologik : -

2.      Psikologik :

- Halusinasi visual (-), Halusinasi auditorik commenting (+)

- preokupasi (-), waham bizzare (-), waham persekutorik (+), waham kebesaran (+), thought insertion (-), thought withdrawal (+), delution of control (+)

- RTA terganggu

3.      Hubungan lingkungan dan sosial ekonomi

-  Masalah lingkungan sosial kurang baik

O. Tatalaksana

-        Terapi psikofarmaka :

Risperidone (Persidal) tablet 2 mg 2x1

Trihexyl Phenidyl x2 mg

-        Psikoterapi supportif

-        Psikoedukasi terhadap keluarga: memberikan penjelasan kepada keluarga tentang apa yang dialami pasien saat ini agar keluarga ikut berperan aktif dalam tatalaksana pasien, terutama dalam mengontrol kepatuhan minum obat dan mengurangi faktor stres terhadap pasien yang dapat dicegah.

P. Prognosis

Quo ad vitam                    : dubia ad bonam

Quo ad functionam           : dubia ad bonam

Quo ad sanactionam         : dubia ad malam